أنا الموقع أسفله السيد: …………..
الحامل للبطاقة الوطنية رقم:………………
والساكن بـ: …………………………
………………..
أقر ألتزم بأنني تسلمت من السيد : …………………
- الحامل للبطاقة الوطنية رقم:…………………….
مبلغا قدره10.000,00 درهم (عشرة آلاف درهم) سلف الله و الإحسان وذلك بإرجاعه
بتاريخ :….……….. .
و بهذا اقر و ألتزم عليه.